一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動(dòng)幾下翅膀，可能在兩周后引起美國(guó)德克薩斯一場(chǎng)龍卷風(fēng)。這便是人們所熟知的“蝴蝶效應(yīng)”。它之所以令人著迷、令人激動(dòng)、發(fā)人深省，不但在于其大膽的想象力和迷人的美學(xué)色彩，更在于其深刻的科學(xué)內(nèi)涵和內(nèi)在的哲學(xué)魅力。作為“混沌理論”的一種表述（或一個(gè)概念），“蝴蝶效應(yīng)”揭示了這樣一個(gè)道理：在一個(gè)呈結(jié)構(gòu)化的、普遍聯(lián)系的動(dòng)力系統(tǒng)中，初始條件下一個(gè)微小的變化經(jīng)過不斷放大，最終能對(duì)整體造成難以預(yù)料的巨大的連鎖反應(yīng)。
同樣的，我們可以用一首西方民謠來(lái)對(duì)“蝴蝶效應(yīng)”的機(jī)理作個(gè)說明。民謠說：“丟失一個(gè)釘子，壞了一只蹄鐵；壞了一只蹄鐵，折了一匹戰(zhàn)馬；折了一匹戰(zhàn)馬，傷了一位騎士；傷了一位騎士，輸了一場(chǎng)戰(zhàn)斗；輸了一場(chǎng)戰(zhàn)斗，亡了一個(gè)帝國(guó)?！瘪R蹄鐵上一個(gè)釘子是否會(huì)丟失，本是一個(gè)很微不足道的前提，但其導(dǎo)致的卻是一個(gè)帝國(guó)存與亡的根本差別。所謂不以惡小而為之、要防微杜漸，“君子慎始，差若毫厘，繆以千里”等說的也都是這個(gè)理。
“蝴蝶效應(yīng)”無(wú)處不在，當(dāng)然也包括企業(yè)管理。它在管理學(xué)的應(yīng)用為的是說明一個(gè)微小的不足、缺陷，如果不及時(shí)地加以糾正、引導(dǎo)、調(diào)整或改善，它會(huì)給整個(gè)企業(yè)組織帶來(lái)不可估量的損失和毀滅性打擊。想想豐田、戴爾、IBM、西南航空是如何實(shí)現(xiàn)成功的？再想想安然、世通、凡士通、摩托羅拉是如何是遭遇失敗的？聽起來(lái)似乎有點(diǎn)不可思議、小題大做，但事實(shí)上，在現(xiàn)代商業(yè)實(shí)踐中實(shí)在有太多一著不慎、滿盤皆輸?shù)陌咐?。于是，這就不難解釋為什么“細(xì)節(jié)決定成敗”、“精益管理”、“持續(xù)改善”、“六西格瑪”等口號(hào)或理念會(huì)廣受歡迎、大行其道。它們其實(shí)不過是對(duì)“蝴蝶效應(yīng)”在管理層面的回應(yīng)而已。
小羅伯特·E·米特爾施泰特的《關(guān)鍵決策：阻止錯(cuò)誤鏈摧毀你的組織》（以下簡(jiǎn)稱《關(guān)鍵決策》）也是一本得益于“蝴蝶效應(yīng)”的啟發(fā)，轉(zhuǎn)而指導(dǎo)管理實(shí)踐的書。不過和人們一般對(duì)于“蝴蝶效應(yīng)”的認(rèn)識(shí)略有不同，米特爾施泰特并沒有把企業(yè)的敗局歸結(jié)為像“蝴蝶振翅”那樣的一個(gè)錯(cuò)誤，在他看來(lái)，造成最終難以收拾下場(chǎng)的原因往往是一系列的、復(fù)合的、非線性的錯(cuò)誤，甚至只是一個(gè)小小的失誤。正如他在書的引言部分寫道：“隨著調(diào)查的深入展開，我們總會(huì)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是自然災(zāi)害、政治決策、公司失誤還是戰(zhàn)略錯(cuò)誤，都存在一系列特定而錯(cuò)綜復(fù)雜的錯(cuò)誤，導(dǎo)致了類似開頭（安然破產(chǎn)事件、水門事件、三哩島核事故以及大多數(shù)的飛機(jī)失事）所說的危機(jī)?！?/p>
錯(cuò)誤可以避免嗎？
然而，面對(duì)錯(cuò)誤引發(fā)的災(zāi)難，人們的表現(xiàn)卻不盡如人意。一方面，大多數(shù)人為的有形災(zāi)害是一連串錯(cuò)誤的結(jié)果，這一點(diǎn)早已為人所知。在多數(shù)案例中，要是人們能找到辦法“打破錯(cuò)誤鏈”，大的災(zāi)難其實(shí)是可以避免的。在航空、鐵路運(yùn)輸、核電站、化工廠及其他與機(jī)械設(shè)備有關(guān)的管理方面，對(duì)失敗鏈的認(rèn)識(shí)使人們意識(shí)到，必須通過弄清楚原因、設(shè)計(jì)程序、進(jìn)行培訓(xùn)和建立安全系統(tǒng)來(lái)降低事故發(fā)生的幾率，并在事故發(fā)生后減少損失。但另一方面，米特爾施泰特不無(wú)遺憾地指出，幾乎沒人強(qiáng)調(diào)將這一方法（“打破錯(cuò)誤鏈”的方法）擴(kuò)展到幫助避免商業(yè)災(zāi)難上去，無(wú)論是具體操作性的還是戰(zhàn)略性的。在這個(gè)意義上，米特爾施泰特寫作《關(guān)鍵決策》的意圖和抱負(fù)很明顯，他將討論那些可避免的教訓(xùn)（這些陷阱是商人們自己設(shè)定的，并帶來(lái)了災(zāi)難），以及在各種商業(yè)或非商業(yè)的環(huán)境下，人們可以從災(zāi)難（有時(shí)也被稱作“事故”）發(fā)生之前的作為或不作為模式中汲取的經(jīng)驗(yàn)。而這些討論將幫助人們避免不該發(fā)生的陷阱和錯(cuò)誤，盡可能消除能毀滅組織的一切不安定因素。
在書中，米特爾施泰特探討了在商業(yè)和其他情況下出現(xiàn)的各種各樣的運(yùn)營(yíng)性錯(cuò)誤和戰(zhàn)略性錯(cuò)誤，并列舉了大量案例來(lái)證明。像安然、世通、可口可樂、美國(guó)運(yùn)通、吉姆利滑翔機(jī)、英特爾、泰諾、施樂、摩托羅拉、柯達(dá)、泰坦尼克號(hào)、三哩島核事件、美國(guó)宇航局哥倫比亞號(hào)、聯(lián)合航空公司等。通過觀察由這些公司或事件引發(fā)的災(zāi)難，米特爾施泰特提到大多數(shù)初始問題和連環(huán)錯(cuò)誤是多么一目了然，很容易被人察覺和糾正，但事實(shí)是，“它們并沒有被有經(jīng)驗(yàn)的個(gè)體和團(tuán)度發(fā)現(xiàn)，直到很長(zhǎng)時(shí)間以后被發(fā)現(xiàn)時(shí)，損害已經(jīng)難以避免了”。不同于自然災(zāi)害、不可抗力的意外事件（它們?cè)跇O少有或者根本沒有預(yù)警的情況下發(fā)生的，當(dāng)它們發(fā)生時(shí)，人們已幾乎無(wú)法阻止損害），對(duì)很多商業(yè)災(zāi)難而言，一般都有這樣或那樣的線索，以及那些被忽視了的預(yù)警。為此，人們要做的就是提高對(duì)問題和錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)能力，從而提高避免災(zāi)難性損失的可能性。
轉(zhuǎn)動(dòng)“企業(yè)飛輪”
在方法論上，米特爾施泰特為我們構(gòu)建了一個(gè)最大化降低錯(cuò)誤發(fā)生率的檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?。在書中，他稱之為“企業(yè)飛輪”，它是由包括文化、人力資本、溝通、運(yùn)營(yíng)、產(chǎn)品或服務(wù)設(shè)計(jì)、信息、環(huán)境、競(jìng)爭(zhēng)、股市、股東、資金需求等要件構(gòu)成的整體，它既是企業(yè)獲得成功的因素，同樣也會(huì)是導(dǎo)致失敗的環(huán)節(jié)。正所謂成也蕭何、敗也蕭何！
文化。文化是一個(gè)組織通常不太明了的各種特性，它描述了企業(yè)規(guī)范和價(jià)值、決策制定方法和標(biāo)準(zhǔn)、組織競(jìng)爭(zhēng)力、為人處世的方式，甚至包括個(gè)人應(yīng)怎樣著裝。米特爾施泰特提到，價(jià)值觀很強(qiáng)的文化可以幫助組織適當(dāng)?shù)刈龀龇磻?yīng)來(lái)避免危機(jī)，或者才去補(bǔ)救行動(dòng)阻止錯(cuò)誤的發(fā)生，文化也可以加大錯(cuò)誤的損害程度。
人力資本。人力資本是問題解決方案的最重要來(lái)源，也是最有可能的錯(cuò)誤來(lái)源。如果我們能教育、培訓(xùn)、激勵(lì)員工并擴(kuò)展員工們的視野，他們就能從事更多的獨(dú)立思考，我們就有可能避免錯(cuò)誤。
溝通。溝通問題，或者說缺乏溝通，是我們?cè)诙嗵幰槐橛忠槐榭吹降拇偈瑰e(cuò)誤鏈逐步增加的因素之一，如泰坦尼克號(hào)、許多空難、可口可樂、英特爾以及凡士通輪胎等諸多事件。能夠理解危險(xiǎn)，理解消費(fèi)者、合作者和競(jìng)爭(zhēng)者的反應(yīng)，能夠?qū)ふ也⒗闷渌Y源，是避免錯(cuò)誤的關(guān)鍵之一。
運(yùn)營(yíng)。杰出的運(yùn)營(yíng)當(dāng)然是避免錯(cuò)誤鏈發(fā)生的最重要的預(yù)防措施之一。標(biāo)準(zhǔn)的程序與培訓(xùn)、對(duì)持續(xù)改進(jìn)的關(guān)注、緊急措施、適當(dāng)?shù)暮饬繕?biāo)準(zhǔn)，這些對(duì)避免錯(cuò)誤都很重要。同樣重要的是，要對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行事后分析，以避免錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生。
產(chǎn)品或服務(wù)設(shè)計(jì)。產(chǎn)品或服務(wù)設(shè)計(jì)具有增加或減少運(yùn)營(yíng)難度的可能。一般說來(lái)，為性能而設(shè)計(jì)比為降低成本、提高質(zhì)量、減少生產(chǎn)或服務(wù)步驟而設(shè)計(jì)所犯的錯(cuò)誤要少。
信息。信息對(duì)于任何組織或企業(yè)都很關(guān)鍵，特別是在快速變化的環(huán)境中。建立有效的收集和報(bào)告信息的體系，以幫助管理者和操作者及早發(fā)現(xiàn)趨勢(shì)和問題，是十分重要的。但建立信息體系的最大問題是組織中缺乏關(guān)于信息記載和體系使用的一致性，因此，在設(shè)計(jì)組織和流程時(shí)做到使全體員工沒有信息體系就無(wú)法工作將有助于一致性的形成。
環(huán)境。環(huán)境往往看似很簡(jiǎn)單，但是它不為人知的復(fù)雜性為錯(cuò)誤的發(fā)生創(chuàng)造了氛圍。面對(duì)不斷變化的環(huán)境，柯達(dá)公司采用新技術(shù)適應(yīng)環(huán)境。然而，作為數(shù)碼技術(shù)的一名領(lǐng)跑者，柯達(dá)公司包容環(huán)境的能力卻很弱，因?yàn)楣救园迅嗟馁Y源用于維持過去的能力上，而不是用于主動(dòng)提高將來(lái)所需要的能力。
競(jìng)爭(zhēng)。競(jìng)爭(zhēng)往往會(huì)刺激錯(cuò)誤的產(chǎn)生，像美國(guó)運(yùn)通公司Optima卡推出的時(shí)候，美國(guó)運(yùn)通公司渴望從地位穩(wěn)固的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手那里奪取一點(diǎn)商業(yè)利益，結(jié)果導(dǎo)致了一系列忽略信息和事實(shí)的錯(cuò)誤決定。而安然公司天性好競(jìng)爭(zhēng)，把整個(gè)世界作為它的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，這種虛幻的追求導(dǎo)致了它那極其冒險(xiǎn)的戰(zhàn)略。競(jìng)爭(zhēng)也能刺激人們?nèi)チ私馐袌?chǎng)的變化，產(chǎn)生新的想法和目標(biāo)。但是缺乏創(chuàng)造性地把焦點(diǎn)集中于戰(zhàn)勝目前的一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)者，也可能導(dǎo)致人們?cè)谙乱粋€(gè)競(jìng)爭(zhēng)中的失敗，就像柯達(dá)公司在傳統(tǒng)化學(xué)成像市場(chǎng)與富士膠卷的競(jìng)爭(zhēng)使得它誤入歧途那樣。
股市。股市加上分析師對(duì)季度利潤(rùn)的考慮，已經(jīng)導(dǎo)致了許多誘人的錯(cuò)誤景象，如安然、世通、南方保健和其他一些公司。由于企業(yè)害怕被人發(fā)覺自己在走下坡路，所以它們經(jīng)常有風(fēng)險(xiǎn)與道德方面的賭徒心理，從事或容忍危及公司命運(yùn)的非法管理利潤(rùn)的方法。
股東。股東是管理層關(guān)注的中心，而董事會(huì)的受托責(zé)任就是為他們創(chuàng)造價(jià)值。然而，這個(gè)中心已讓位于管理團(tuán)隊(duì)的貪婪和他們自身的利益。甚至連努力地忠于職守的誠(chéng)實(shí)的管理隊(duì)伍，也會(huì)發(fā)現(xiàn)他們自己可能輸給更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，毀掉了股東的利益。對(duì)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、顧客偏好的變化、技術(shù)變遷缺乏基本的了解，加上未能控制成本和提高生產(chǎn)率，總是會(huì)造成這樣的結(jié)果。
資金需求。當(dāng)高級(jí)主管們清楚地知道他們需要投資卻又不知道怎樣才能籌集到所需資金時(shí)，資金需求就形成了巨大的壓力。小公司為了籌措資金會(huì)進(jìn)行代價(jià)高昂的交易，或者逃稅，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)自己陷入了困境。大公司，比如安然采用復(fù)雜的交易形式來(lái)獲得資金，并把風(fēng)險(xiǎn)隱蔽了起來(lái)。
錯(cuò)誤是一連串的事，按照米特爾施泰特的說法，如果我們善于及早打破錯(cuò)誤鏈，那么用于抵抗不利力量所需的能量就會(huì)減少，因?yàn)槿绻菢樱阱e(cuò)誤方向上的動(dòng)能就很少甚至沒有。然而，問題的關(guān)鍵是：“我們?cè)鯓哟蚱棋e(cuò)誤鏈，或在錯(cuò)誤開始之前就能阻止它呢？”對(duì)此，米特爾施泰特認(rèn)為有兩種早期干預(yù)的方式來(lái)阻止災(zāi)難的發(fā)生：留心特定危險(xiǎn)的早期預(yù)警，發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)中的錯(cuò)誤模式；發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)和策略中危險(xiǎn)的行為模式。兩個(gè)模式區(qū)別在于，前者通常是單一事件的發(fā)生沒有被人重視導(dǎo)致后續(xù)的一系列錯(cuò)誤，而后者是沒有任何單獨(dú)的事件可以被確切地看成是讓企業(yè)飛輪向?yàn)?zāi)難移動(dòng)的“唯一因素”，許多被認(rèn)為是安全的決策或行為復(fù)加起來(lái)卻是錯(cuò)誤的。盡管如此，當(dāng)危機(jī)可能發(fā)生時(shí)，還是會(huì)有一些蛛絲馬跡可被警惕的我們所察覺，這就是米特爾施泰特所謂的“企業(yè)預(yù)警”。
一般而言，當(dāng)出現(xiàn)以下一些情況時(shí)，就有必要對(duì)問題的可能性進(jìn)行更深入的分析：
- 你以前沒遇到過的情況；
- 與你的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手不同的運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)；
- 不常見的變化或變化很快的數(shù)據(jù)（關(guān)于運(yùn)營(yíng)和客戶的數(shù)據(jù)）；
- 結(jié)果與計(jì)劃不符；
- 結(jié)果與計(jì)劃相符是出于運(yùn)氣；
- 經(jīng)常修改計(jì)劃/預(yù)算；
- 控制系統(tǒng)失靈；
- 大量員工不能勝任工作，需要對(duì)他們重新培訓(xùn)；
- 經(jīng)常出現(xiàn)運(yùn)營(yíng)問題，這些問題沒有通過標(biāo)準(zhǔn)流程予以解決；
- 交流與溝通造成的問題；
- 有辦法幫助解決問題，卻沒有使用這些辦法。
米特爾施泰特建議，當(dāng)我們確切看見上述警告信號(hào)時(shí)，在錯(cuò)誤鏈開始之前我們就應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備好使用一些工具來(lái)阻止它們的發(fā)生。這些工具包括：
運(yùn)營(yíng)文化。它是組織內(nèi)部的每個(gè)人都相信理解消費(fèi)者并服務(wù)消費(fèi)者是最重要的事，它確保企業(yè)按照以市場(chǎng)為中心，以客戶為導(dǎo)向的方向發(fā)展。
對(duì)責(zé)任、標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程以及各種規(guī)范的界定。清晰界定誰(shuí)應(yīng)該為重要任務(wù)和目標(biāo)負(fù)主要責(zé)任，對(duì)避免那些可能導(dǎo)致事故的錯(cuò)誤是極為重要的。
訓(xùn)練、模擬和安全上的設(shè)計(jì)。在平時(shí)有意識(shí)地加強(qiáng)危機(jī)處理、事故解決的應(yīng)急能力，避免在真的災(zāi)難發(fā)生時(shí)無(wú)能為力、措手不及。
留意各種征兆，千萬(wàn)不要忽視消費(fèi)者的信息，并注意溝通。不管是好消息還是壞消息，進(jìn)行信息溝通，對(duì)于采取合適的行動(dòng)至關(guān)重要。防止只傳遞特定種類的信息、防止偏離標(biāo)準(zhǔn)以及別的一些方針都是建立信息溝通文化所必需的，這種信息溝通文化可以擴(kuò)大可利用的資源，也可以增加參與決策制定的人數(shù)。
思想準(zhǔn)備、目標(biāo)聚焦和尋找資源。要為復(fù)雜的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)做具體的準(zhǔn)備，要對(duì)各種情景做出分析，以便得到更好的結(jié)果。
停止。這是最后一道防線，在這個(gè)時(shí)候，之前所有的訓(xùn)練、準(zhǔn)備、程序和文化發(fā)展都會(huì)影響個(gè)人的決策，而決策者可能已經(jīng)被各種信息弄暈了頭腦，不知道該采取什么行動(dòng)。當(dāng)事情到了這種程度，有時(shí)候毅然決然地選擇停止，以靜制動(dòng)會(huì)是一個(gè)最優(yōu)方案。
除此之外，在組織內(nèi)部也有必要時(shí)刻保持警惕和謹(jǐn)慎，對(duì)此，米特爾施泰特給出的建議是：戰(zhàn)略性文化/假設(shè)沖突、對(duì)成功要持有懷疑的態(tài)度、追蹤并研究宏觀趨勢(shì)、徹底了解競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手、決策與重大錯(cuò)誤分析、相信征兆、對(duì)假設(shè)的測(cè)試與反復(fù)測(cè)試、溝通、干擾。
正視錯(cuò)誤，擁抱風(fēng)險(xiǎn)
在《關(guān)鍵決策》中，米特爾施泰特以他的經(jīng)驗(yàn)論和方法論告訴我們?nèi)绾螠p少錯(cuò)誤、避免災(zāi)難。但這并不意味著我們將不再犯任何錯(cuò)誤?！叭绻銖牟环溉魏五e(cuò)誤，那你的冒險(xiǎn)意識(shí)可能不夠強(qiáng)。我堅(jiān)定地認(rèn)為這是一條經(jīng)商的原則?！泵滋貭柺┨┨卣f，“最極端的做法就是杜絕所有的錯(cuò)誤，但這樣可能不僅杜絕了所有的錯(cuò)誤，同時(shí)也停掉了企業(yè)發(fā)展的動(dòng)力?！彼^機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，當(dāng)人們做決策時(shí)害怕風(fēng)險(xiǎn)、不惜代價(jià)來(lái)避免最差結(jié)果的發(fā)生，這種做法可能也就限制了潛在的積極結(jié)果，就像你為了避免被閃電擊中而準(zhǔn)備在安全的山洞里度過一生一樣。
所以，我們需要冒一些風(fēng)險(xiǎn)，為的是求得一些機(jī)會(huì)。在資本體系中，風(fēng)險(xiǎn)是成長(zhǎng)一個(gè)不可或缺的部分。如果因?yàn)楹ε路稿e(cuò)而不再創(chuàng)新、不敢冒險(xiǎn)，則必然導(dǎo)致失敗。千萬(wàn)不要誤解，米特爾施泰特的《關(guān)鍵決策》不是讓我們不犯任何錯(cuò)誤，而是讓我們?cè)谟锌赡艿那闆r下盡力避免錯(cuò)誤。人非完人，錯(cuò)誤在所難免，關(guān)鍵是能否學(xué)會(huì)及時(shí)分析和識(shí)別錯(cuò)誤。要知道，在商業(yè)實(shí)踐中不冒任何風(fēng)險(xiǎn)可能是我們所能犯的最大錯(cuò)誤。